第20回　わんぱく相撲大和郡山場所 参加申込書

1．開催概要

2．参加申込書

●締め切り： ２０１１年　５月　９日
●参加申込書保険の関係上、保護者の方の氏名と同意書にチェックをお願いします 。
●下記の入力フォームに記入戴き、左下「送信」ボタンより、お申込み下さい。

◆◆◆ 記入戴いた個人情報は本事業に関わる案件以外には一切使用いたしません。◆◆◆

ご記入欄
小学校名	小学校
学　年	６年生 ５年生 ４年生 ３年生 ２年生 １年生 年生　（2010年5月14日現在）
ふりがな
氏名
自宅住所
電話番号	（半角数字）
緊急連絡先	保護者携帯など当日の緊急用（半角数字）
生年月日	平成 Ｈ１１ Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６ Ｈ１７ 年 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 月 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日 日生まれ　　・　年齢 ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 才
身長・体重	身長 cm　 体重 kg　 （半角数字）

<保護者参加同意書>

(社）大和郡山青年会議所主催のわんぱく相撲大会に参加することを同意します。

同意する

申込年月日　　　平成　23　年　 　月　 　　日

保護者氏名　

＊本大会では傷害保険に加入しており、特約保険の範囲で保障いたします。
（但し、医療費すべてを保障するものではありません）

メールアドレス

お問い合わせ・・社団法人　大和郡山青年会議所　
〒639-1160　大和郡山商工会館　２F
TEL0743-53-6030　FAX0743-54-5123